別添2
2013年版
厚生労働省
広島市

日本国外にお住まいの被爆者の方へ
〜在外被爆者保健医療助成事業の手続について〜
〔*このお知らせは、アメリカ、カナダ、メキシコにお住まいの方々へのものです。〕

日本国外にお住まいで、被爆者健康手帳又は被爆時状況確認証(被爆確認証)の交付を受けている方は、医療費の助成を受けることができます。
助成の対象となるのは、2013年1月から12月までの間に支払った医療費で、その年間助成限度額は、17万9千円(連続して4日間以上入院した場合は、19万1千円)です。

(1)　本事業の対象者として確認するため、まず、以下の書類をご提出ください。

�@　受給対象確認申請書…3ページの様式です。

�A　本人であることを証明できる申請日前1か月以内に発行された公的機関の証明書

例)戸籍謄本・抄本、公証人(Notary Public)による証明書、在留許可証、居住証明書等のいずれか1点

�B　被爆者健康手帳(都道府県知事又は市長の印のあるページ)の写し又は被爆時状況確認証(被爆確認証)の写し

�C　受診予定医療機関リスト…4ページの様式です。

(2)　「(1)�@〜�C」の書類を、2013年11月29日(金)までに必ず到着するように、以下の宛先に郵送してください。
本事業の対象者として確認のできた方には、受給対象確認通知書を郵送いたします。

(3)　なお、書類を郵送する前に、5ページのチェックリストで申請に必要な書類がそろっているかどうかを確認してください。

このお知らせについてのお問い合わせ先

一般財団法人　日本公衆衛生協会　細田(Hosoda)

電話(telephone)　+81-3-3352-4281
ファックス(fax)　+81-3-3352-4605
電子メール(e-mail)　zaigai@jpha.or.jp

【宛先】
〒160-0022
東京都新宿区新宿1丁目29-8
一般財団法人日本公衆衛生協会
在外被爆者保健医療助成事業担当係　宛

受給対象確認申請書

受診予定医療機関リスト

提出書類チェックリスト

受給対象者として確認ができた方

(1)　広島市から「受給対象確認通知書」が届いた方で、2013年分の助成費の申請をする場合には、以下の書類を、2014年1月31日(金)までに必ず到着するように一般財団法人日本公衆衛生協会に郵送してください。

(2)　「2013年分の助成費」は、2013年1月から12月までの間に支払った医療費が対象になり、その年間助成限度額は、17万9千円(連続して4日間以上入院した場合は、19万1千円)となります。
助成費の振り込み処理は、2014年3月31日までに行います。
それまでに口座を変更する場合は、必ずご連絡ください。

(3)　なお、書類を郵送する前に、11ページのチェックリストで申請に必要な書類がそろっているかどうかを確認してください。

このお知らせについてのお問い合わせ先

一般財団法人　日本公衆衛生協会　細田(Hosoda)

電話(telephone)　+81-3-3352-4281
ファックス(fax)　+81-3-3352-4605
電子メール(e-mail)　zaigai@jpha.or.jp

【宛先】
〒160-0022
東京都新宿区新宿1丁目29-8
一般財団法人日本公衆衛生協会
在外被爆者保健医療助成事業担当係　宛

支給申請書

支給申請内訳

提出書類チェックリスト